DATOS PERSONALES :

Sr. Sra. Srta.

Nombre : Appellido :

Fecha de Nacimiento:

Dia: select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes: select Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Dicembrie Año:


Nacionalidad:


Lengua Madre :


Profesión / Estudios:


Dirección Habitación (Calle, Numero...):


Ciudad:


Código Postal:


País:


Teléfono : Teléfono móvil Fax:

E-mail:


En caso de emergencia contactar:


¿Como supo de la Pagina Web de la Escuela Aprender Italiano
select por un ex estudiante por un amigo por una agencia de viajes por un compañero de trabajo por una Embajada/Consulado por un Insituto de Cultura Italiana por un/a maestro/a publicidad en el Internet yá he estudiado en Scuola Leonardo otro


¿Si Web Link o Buscador puede especificar cual?


¿Si otro o "via una agencia ", puede especificar cual?


¿Porque ha elegido Aprender Italiano?

CURSOS:

Deseo inscribirme a la escuela de : select Florencia Milan Roma Siena

En caso desea inscribirse en más que una escula le pedimos llenar un modulo de inscripción por cada escuela.
N.B. Usted puede inscribirse a diferentes cursos. Por favor utilize los siguientes tres campos.

MI CONOCIMIENTO DEL ITALIANO:

¿Ha estudiado el idioma Italiano antes?
No Si

Si si, por favor rellene lo siguiente:

Universidad/ Escuela:


Calle:


Zip/Codigo Postal:


Ciudad:


Nombre del maestro/a:


Autoevaluación:
(A1/A2... = Nivel de abilidad según la escalera del European Language Portfolio) select Principiante absoluto Principiante con estudios precedente Basico (A1) Intermedio bajo (A2) Intermedio alto (B1) Avanzado(B2) Muy avanzado(C1) Nivel diploma (C2)


Está Usted interesado en el Examen para el Diploma de Lengua Italiana ?
No Si

MI ALOJAMIENTO:

Deseo que la escuela proveda a mi alojamiento:
No Si

select Familia, desayuno Familia, media pension Apartamento compartido Hoteles Apartamento Extra Comfort

Habitación: select sencilla doble

Hotel Category: select Lujoso***** PrimeraCat. **** SegundaCat. *** Tercera Cat. **

Otro, por favor escriba los detallos:

N.B.:

El costo de la familia o del apartamento deberà pagarse el día mismo de su llegada a Italia. Se requiere el numero de tarjeta de credito para reservar Hoteles, Apartamentos privados, Mono locales, Residence.

Usted Fuma? No Si

Usted tiene alergias? No Si
Escriba detallos :

Usted requiere dieta especial? No Si
Escriba detallos:


Usted necesita transferencia? No Si
Escriba detallos:

Fecha de llegada:

Dia: select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes: select Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año:

Hora de llegada: select am pm

Lugar de llegada: select Florencia Roma Siena

Numero de volo: Numero de tren:

Solicitudes especiales /observaciones:

PAGO:
Para quien se inscribe 30 dias antes del inicio del curso, es importante que nos mande un anticipo de 70 Euro. Si prefiere puede pagar en una sola vez el total del curso.

Si se inscribe a menos de 30 dias antes del inicio del curso requiremos al pago total del curso.

Pago por Banco, Correo, Cheque:



He ya pagado el total de : Euro por medio de:
Transferencia bancaria
Orden de Pago Postal

Pago con Tarjeta de Credito:
Sirvase cargar la suma de: Euro
a la siguiente Tarjeta de Credito: select Eurocard / Master Card / Access America Express * Visa / BankAmericard Diner's Club JCB

Por razones de seguridad, le pedimos mandar su numero de tarjeta atraves este formulario (y en caso de Amexco, tambien el numero addicional), fecha de vencimiento, y nombre via fax al siguiente numero de nuestro centro de registro: +39 - 055.290.396

Con mi inscripción acepto tambien las Condiciones Generales de Participación que aparecen en el sitio web de la escuela así como en el folleto .

Lugar: Fecha:

De acuerdo con la ley Art. 23 del D.Lgs. 196/2003: el participante, recibiendo informaciones sobre la manera de procesar datos por parte de la Escuela de acuerdo con el Art. 13 del D.Lgs. 196/2003, autoriza la Escuela "Leonardo da Vinci" a incluir sus datos personales en una lista de correo electronico, con el fin de la inscripción. El participante puede también recibir periódicamente informativo, publicidad o material promocional.

El participante puede en cualquier momento, de acuerdo con la ley italiana (196/2003), solicitar que sus datos personales sean quitados de la lista de correo de la escuela, enviando una petición escrita por correo electronico, via fax o por correo.